二重と目をパッチりを同時に実現する眼瞼下垂(がんけんかすい)の総合情報サイトです、相談やアンケートなど、利用者が作ってゆく、安心・安全なサイトです。

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■体験談の投稿フォーム

○眼瞼下垂の体験談を募集致します。
○同じような悩みを抱える方へのアドバイスなども受け付けています。
  今後、サイトの運営状況に応じて、体験談などのページを追加・掲載していきたいと思いますので、
  是非ともご協力下さい。

※すべて必須項目ですので、必ずご記入下さい。
:眼瞼下垂のトラブル体験
:体験談
:これから治療を受けられる方へのメッセージ
:その他

頂いた体験談等は、個人情報を伏せた形で
公開させて頂くことがございますので、ご了承くださいませ。

お名前(ペンネーム可):  ※必須
性別: 男性 女性  ※必須
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ご職業:  ※必須
E-mail:  ※必須
治療を受けられた年日:
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どちらの医療機関で受けられましたか?:
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例:(○○美容外科)※もしお分かりになれば医師名もご記入ください
治療に対する満足度: :非常に満足     ※必須
:満足
:どちらでもない
:不満
:非常に不満

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